Vrienden van de Stichting MusicSpace
Hierbij machtig ik de Stichting MusicSpace om jaarlijks, tot wederopzegging, onderstaand bedrag automatisch af te schrijven van mijn rekening.
Naam:	*
Adres:	*
Postcode	*
Woonplaats	*
E-mail	*
Bedrag per jaar €	*
Bank of postgiro	*
Nummer rekening	*
Datum:	*
Plaats:	*
Verantwoording van de gelden kan opgevraagd worden bij de penningmeester aan het einde van elk kalenderjaar.
	Velden met een * zijn verplicht